Definiert als Schädigung kleiner Blutgefäße wird Mikroangiopathie bei verschiedenen Pathologien beobachtet. Sie kann Leiden in verschiedenen Organen auslösen, mit sehr unterschiedlichen Folgen, je nachdem, ob sie mit Diabetes (diabetische Mikroangiopathie) oder mit einem thrombotischen Mikroangiopathie-Syndrom einhergeht. Organversagen (Blindheit, Nierenversagen, multiple Organschädigungen etc.) werden in den schwersten Fällen und bei Verzögerung oder Versagen der Behandlung beobachtet.

Definition

Unter Mikroangiopathie versteht man eine Schädigung kleiner Blutgefäße, insbesondere von Arteriolen und arteriolen Kapillaren, die Organe versorgen. Es kann unter verschiedenen Bedingungen auftreten:

• Die diabetische Mikroangiopathie ist eine Komplikation des Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. Die Schädigung der Gefäße befindet sich meist im Auge (Retinopathie), in der Niere (Nephropathie) oder im Nerv (Neuropathie). So kann es zu Sehschäden bis hin zur Erblindung, Nierenversagen oder sogar zu Nervenschäden kommen.
• Die thrombotische Mikroangiopathie ist Bestandteil einer Gruppe von Erkrankungen, bei denen kleine Gefäße durch Blutgerinnsel verstopft sind (Bildung von Blutplättchenaggregaten). Es manifestiert sich in verschiedenen Syndromen, die Blutanomalien (niedrige Blutplättchen- und rote Blutkörperchenspiegel) und das Versagen eines oder mehrerer Organe wie Niere, Gehirn, Darm oder Herz verbinden. Die klassischsten Formen sind die thrombotische thrombozytopenische Purpura oder das Moschowitz-Syndrom und das hämolytisch-urämische Syndrom. 

Ursachen

Diabetische Mikroangiopathie

Die diabetische Mikroangiopathie resultiert aus einer chronischen Hyperglykämie, die die Gefäße schädigt. Diese Läsionen setzen spät ein, wobei die Diagnose oft nach 10 bis 20 Jahren Krankheitsprogression gestellt wird. Sie sind umso früher, wenn der Blutzucker durch Medikamente schlecht kontrolliert wird (glykiertes Hämoglobin oder HbA1c zu hoch).

Bei der diabetischen Retinopathie führt ein Glukoseüberschuss zunächst zu lokalisierten Mikroverschlüssen der Gefäße. Stromaufwärts entstehen dann kleine Gefäßerweiterungen (Mikroaneurysmen), die zu kleinen Blutungen (punktförmige Netzhautblutungen) führen. Diese Schädigung der Blutgefäße führt zum Auftreten von schlecht durchspülten Netzhautbereichen, die als ischämische Bereiche bezeichnet werden. Im nächsten Stadium proliferieren neue abnorme Gefäße (Neugefäße) anarchisch auf der Oberfläche der Netzhaut. Bei schweren Formen führt diese proliferative Retinopathie zur Erblindung.

Bei der diabetischen Nephropathie verursacht die Mikroangiopathie Läsionen in den Gefäßen, die die Glomeruli der Niere versorgen, Strukturen, die das Blut filtern. Geschwächte Gefäßwände und schlechte Spülung beeinträchtigen letztlich die Nierenfunktion.

Bei der diabetischen Neuropathie resultiert eine Schädigung der Nerven aus einer Mikroangiopathie, kombiniert mit einer direkten Schädigung der Nervenfasern durch überschüssigen Zucker. Sie können periphere Nerven betreffen, die Muskeln steuern und Empfindungen übertragen, oder Nerven im autonomen Nervensystem, die die Funktion der Eingeweide steuern.

Mikroangiopathie thrombotique

Der Begriff thrombotische Mikroangiopathie bezeichnet trotz ihrer Gemeinsamkeiten sehr unterschiedliche Mechanismen, deren Ursachen nicht immer bekannt sind.

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) hat meistens einen autoimmunen Ursprung. Der Körper bildet Antikörper, die die Funktion eines Enzyms namens ADAMTS13 blockieren, das normalerweise die Aggregation von Blutplättchen im Blut verhindert. 

In selteneren Fällen besteht ein dauerhafter Mangel an ADAMTS13 in Verbindung mit erblichen Mutationen.

Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) resultiert in den allermeisten Fällen aus einer Infektion. Die verschiedenen belasteten Bakterienstämme sezernieren ein Toxin namens Shigatoxin, das die Gefäße angreift. Es gibt aber auch erbliche HUS, die im Zusammenhang mit Krebserkrankungen, einer HIV-Infektion, einer Knochenmarktransplantation oder der Einnahme bestimmter Medikamente, insbesondere Krebsmedikamente, stehen.

Diagnostisch

Die Diagnose der Mikroangiopathie basiert in erster Linie auf der klinischen Untersuchung. Der Arzt kann je nach Vorkommnis und Symptomatik verschiedene Untersuchungen durchführen, zum Beispiel:

• Fundus oder Angiographie zur Erkennung und Überwachung einer diabetischen Retinopathie,
• Bestimmung von Mikroalbumin im Urin; Tests auf Kreatinin im Blut oder Urin zur Überwachung der Nierenfunktion,
• Blutbild zur Überprüfung auf niedrige Blutplättchen- und rote Blutkörperchen im Blut,
• Suche nach Infektionen,
• Bildgebung (MRT) bei Hirnschäden

Die betroffenen Personen

Diabetische Mikroangiopathien sind relativ häufig. Etwa 30 bis 40 % der Diabetiker haben eine Retinopathie in verschiedenen Stadien oder etwa eine Million Menschen in Frankreich. Es ist die häufigste Erblindungsursache vor dem 50. Lebensjahr in den Industrieländern. Diabetes ist auch die häufigste Ursache für Nierenerkrankungen im Endstadium in Europa (12 bis 30 %), und immer mehr Typ-2-Diabetiker benötigen eine Dialysebehandlung.

Thrombotische Mikroangiopathien sind viel seltener:

• Die Häufigkeit von PPT wird auf 5 bis 10 neue Fälle pro Million Einwohner pro Jahr geschätzt, wobei Frauen überwiegen (3 Frauen betroffen für 2 Männer). Die hereditäre PTT, die bei Kindern und Neugeborenen beobachtet wird, ist eine sehr seltene Form der thrombotischen Mikroangiopathie, von der in Frankreich nur einige Dutzend Fälle identifiziert wurden.
• Die Häufigkeit von SHUs liegt in der gleichen Größenordnung wie die von PPT. Kinder sind die Hauptziele der für sie verantwortlichen Infektionen in Frankreich, wobei HUS bei Erwachsenen häufiger auf Infektionen zurückzuführen ist, die sich während der Reise zugezogen haben (insbesondere durch den Erreger der Dysentrie).

Risikofaktoren

Das Risiko einer diabetischen Mikroangiopathie kann durch genetische Faktoren erhöht sein. Arterielle Hypertonie und ganz allgemein kardiovaskuläre Risikofaktoren (Übergewicht, erhöhte Blutfettwerte, Rauchen) können erschwerende Faktoren sein.

PPT kann durch eine Schwangerschaft gefördert werden.

Diabetische Mikroangiopathie

Die Symptome der diabetischen Mikroangiopathie setzen schleichend ein. Die Entwicklung ist still, bis Komplikationen auftreten:

• Sehstörungen im Zusammenhang mit Retinopathie,
• Müdigkeit, Harnprobleme, Bluthochdruck, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Krämpfe, Juckreiz etc. bei Nierenversagen,
• Schmerzen, Taubheitsgefühl, Schwäche, Brennen oder Kribbeln bei peripheren Neuropathien; diabetischer Fuß: Infektion, Ulzeration oder Zerstörung des tiefen Gewebes des Fußes mit hohem Amputationsrisiko; sexuelle Probleme, Verdauungs-, Harn- oder Herzerkrankungen, wenn die Neuropathie das autonome Nervensystem betrifft …

Mikroangiopathie thrombotique

Die Symptome sind vielfältig und treten meistens auf.

Der Zusammenbruch des Blutplättchenspiegels (Thrombozytopenie) in der PTT führt zu Blutungen, die sich durch das Auftreten von roten Flecken (Purpura) auf der Haut äußern.

Anämie, die mit einer niedrigen Anzahl roter Blutkörperchen verbunden ist, kann sich als schwere Müdigkeit und Kurzatmigkeit äußern.

Organschmerzen variieren stark, sind aber oft signifikant. In schweren Fällen kann es sofort zu Sehverlust, Beeinträchtigungen der Gliedmaßen, neurologischen (Verwirrung, Koma usw.), Herz- oder Verdauungsstörungen usw. kommen. Die Nierenbeteiligung ist bei PTT im Allgemeinen mäßig, kann aber bei HUS schwerwiegend sein. Die für HUS verantwortlichen Bakterien sind auch die Ursache für manchmal blutige Durchfälle.

Behandlung der diabetischen Mikroangiopathie

Medizinische Behandlung von Diabetes

Die medizinische Behandlung des Diabetes ermöglicht es, das Einsetzen der Mikroangiopathie zu verzögern und die Folgen von Gefäßschäden zu begrenzen. Sie basiert auf hygienischen und diätetischen Maßnahmen (angemessene Ernährung, körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion, Vermeidung von Tabakkonsum etc.), auf der Überwachung des Blutzuckerspiegels und auf der Etablierung einer geeigneten medikamentösen Behandlung (Antidiabetika oder Insulin).

Management diabetischer Retinopathien

Der Augenarzt kann eine Laser-Photokoagulationsbehandlung vorschlagen, die auf die frühen Läsionen der Netzhaut abzielt, um ein Fortschreiten zu verhindern.

Im fortgeschrittenen Stadium sollte eine panretinale Photokoagulation (PPR) in Erwägung gezogen werden. Die Laserbehandlung betrifft dann die gesamte Netzhaut, mit Ausnahme der Makula, die für das zentrale Sehen zuständig ist.

Bei schweren Formen ist manchmal eine chirurgische Behandlung erforderlich.

Management diabetischer Nephropathien

Im Stadium einer Nierenerkrankung im Endstadium ist es notwendig, die Nierenfunktionsstörung entweder durch Dialyse oder durch eine Nierentransplantation (Transplantation) zu kompensieren.

Management diabetischer Neuropathien

Zur Bekämpfung neuropathischer Schmerzen können verschiedene Medikamentenklassen (Antiepileptika, Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, Opioid-Analgetika) eingesetzt werden. Bei Übelkeit oder Erbrechen, Transitstörungen, Blasenproblemen etc. werden symptomatische Behandlungen angeboten.

Mikroangiopathie thrombotique

Die thrombotische Mikroangiopathie rechtfertigt oft die Einrichtung einer Notfallbehandlung auf einer Intensivstation. Die Prognose war lange Zeit eher düster, weil es keine geeignete Therapie gab und die Diagnose ineffizient war. Aber es wurden Fortschritte gemacht und ermöglichen nun in vielen Fällen Heilung.

Medizinische Behandlung der thrombotischen Mikroangiopathie

Es basiert hauptsächlich auf Plasmaaustausch: Eine Maschine wird verwendet, um das Plasma des Patienten durch Plasma eines freiwilligen Spenders zu ersetzen. Diese Behandlung ermöglicht es, das PTT-Mangelprotein ADAMTS13 zuzuführen, aber auch das Blut des Patienten von Autoantikörpern (HUS autoimmunen Ursprungs) und von Proteinen, die die Bildung von Gerinnseln fördern, zu befreien.

Bei Kindern, die an HUS in Verbindung mit einem Shigatoxin leiden, ist das Ergebnis oft günstig, ohne dass ein Plasmaaustausch erforderlich ist. In anderen Fällen sollte der Plasmaaustausch wiederholt werden, bis sich die Thrombozytenzahl normalisiert hat. Sie sind ziemlich wirksam, können jedoch Komplikationen mit sich bringen: Infektionen, Thrombosen, allergische Reaktionen …

Sie werden oft mit anderen Behandlungen in Verbindung gebracht: Kortikosteroide, Thrombozytenaggregationshemmer, monoklonale Antikörper usw.

Die Behandlung von Infektionen mit Antibiotika sollte individuell erfolgen.

Behandlung der damit verbundenen Symptome 

Während eines Notfall-Krankenhausaufenthaltes können Reanimationsmaßnahmen erforderlich sein. Das Auftreten neurologischer oder kardiologischer Symptome wird engmaschig überwacht.

Langfristig werden manchmal Folgeerscheinungen wie Nierenversagen beobachtet, die eine therapeutische Behandlung rechtfertigen.

Die Normalisierung des Blutzuckers und die Bekämpfung von Risikofaktoren ist die einzige Prävention diabetischer Mikroangiopathien. Es sollte mit einer regelmäßigen Überwachung der Augen- und Nierenfunktion kombiniert werden.

Antihypertensiva haben eine schützende Wirkung auf die Niere. Es ist auch ratsam, die Aufnahme von Nahrungseiweiß zu reduzieren. Bestimmte Medikamente, die für die Niere toxisch sind, sollten vermieden werden.

Eine Vorbeugung von thrombotischen Mikroangiopathien ist nicht möglich, jedoch kann eine regelmäßige Überwachung erforderlich sein, um Rückfälle zu vermeiden, insbesondere bei Patienten mit TTP.